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并进一步细分疾病大类和服务主体
http://www.scjk.net 四川健康网 2020-10-16 19:26 本文已浏览:
 
  并进一步细分疾病大类和服务主体




医保支付方式改革,这两年尤以“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广按疾病诊断相关分组(s)付费”最受人瞩目,“门诊特殊慢性病按人头付费”起一些热度,“医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费”没太多变化。但是,这些医保支付方式连同按项目付费等加到一起,才构成有机覆盖的、有效作用的整体。

医保支付范围动态调整、支付标准探索省级试点,是今年下半年的医保专项改革热点,牵动着太多制药企业、医院、医生、参保患者的关注、期盼。本文,我们从医保支付体系离不开多层次医疗保障体系、离不开相关疾病所属的大类出发,以五个疾病大类和四种医疗服务主体为研究对象,探讨综合医改、医保改革、健康中国可能适用的一些内涵。

疾病类别一:罕见病

从“70万天价药”、的遗传发病特征,可以看到:第一,应承认并充分发挥慈善捐赠、药企赠药活动、医疗救助的管用性;第二,应认清基本医保、大病保险的保险性质,以及商业健康保险的保险性质暂时无法大规模覆盖遗传性疾病,否则不仅影响制度运行效率,更累及参保者权益公平;第三,应在增加医疗救治可及性的同时,利用新医学技术、新健康理念做好有效的备案、预防措施,这需要医疗服务与公共卫生做好衔接,罕见病是全社会的责任。

疾病类别二:慢性病

从“城乡居民医保可报销‘两病’门诊费用”、“落实门诊两病门诊用药保障机制”、“职工医保个人账户改革”、“地方探索高血压、用药带量采购”等举措,可以看到:第一,国家及地方药品集采在很短时间实现高血压、糖尿病治疗一线用药价格的明显降幅,这惠及我们每一个人,使“两病”相关的按项目付费或其他医保支付方式的收付费水平都更加可控制、可承受、可持续。

第二,以高血压、糖尿病作为突破口,纵向来看,还能进一步规范诊断规程和治疗路径,还能根据临床指征选择用药方案及方案调整,还能将更宽赛道、层次的治疗药品以集中谈判或集中招采方式纳入医保目录、公立医院用药目录。横向来看,还能对慢阻肺、高血脂、肝硬化、类风湿性关节炎合并关节的改变、慢性肾衰、心衰、贫血等疾病加大药价改革力度,强调按门诊慢特病种提高医疗保障,进一步控制个人自费或自付金额水平。

第三,结合大健康的预防保健意识和功能、互联网+医疗便利、家庭医生职责、商业健康保险“管理式医疗”等的共同作用做好慢性病管理,提高疾病诊断率、控制率和康复期管理。

疾病类别三:精神心理疾病

自1992年开始,10月10日是世界精神卫生日。世界卫生组织认为,精神卫生是一种健康状态,在这种状态下,每个人都能够认识到自身潜力,能够适应正常的生活压力,能够有成效第工作,并能够为其居住的社区做出贡献。在世界范围内,每40秒就有一人死于自杀。抑郁症、躁郁症、焦虑症、强迫症、痴呆、障碍、精神分裂症并不能代表全部精神心理疾病。目前针对心理咨询的收费问题,每个省份都有不同规定,有的省份可以报销一部分心理治疗费用,心理咨询费用往往较少纳入医保支付范围。

2020年10月1日起,北京市将重性精神病门诊治疗纳入基本医保门诊特病报销。在我们看来,精神心理疾病的医保共付或个人自费,首先要做好规范治疗和用药研究,这尤其重要,精神心理治疗的专科医院及科室、医生集团、互联网+医疗等服务主体应夯实诊断能力、重视循证证据、负责治疗周期、考核治疗效益。同时由医保集采做好相关用药的价格改革,把已经证明疗效的老药用实、用好。

疾病类别四:重特大疾病

从《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“健全重特大疾病医疗保险和救助制度”、“提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平”、“探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度”等内容看,我们认为:第一,“重特大疾病医疗保险和救助制度”是以基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助为一股力量,以商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助为合股、衔接力量的大体系。

具例说明,在健康扶贫、医保扶贫行动中,一些地方为有需要的贫困人口购买防贫险,相当于把经济贫困、因病致贫的特殊群体作为商保用户,向可承保的商保公司购买特定疾病、特殊家庭经济条件下的综合保险产品,这也是间接探索“特殊群体、特定疾病医药费豁免”。第二,商业健康保险、医疗互助、慈善捐赠在相当长时期内将作为重特大疾病(特别是医保覆盖、保障力度不足的疾病)救治的重要筹资渠道,综合医改特别是医保改革下的药耗集采机制将帮助这些医保制度以外的多层次保障工具发现价格、创新产品、发挥合作。

疾病类别五:传染病

从《关于深化医疗保障制度改革的意见》强调“完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策,完善异地就医直接结算制度,确保患者不因费用问题影响就医”、“统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接”等内容,可以看到:第一,重大疫情事关国家公共安全,必然需要在医保总额预付和“先看病后付费”两个层面特事特办,体现“疫情就是命令”,必然需要在“平战结合”中建立分级医疗服务与公共卫生服务网络的高效、专业衔接,体现基层和专科的担当性。

第二,吸取新冠肺炎疫情防控的经验教训,从新修订《传染病防治法》征求意见稿中相关疾病的疑似、隔离、确诊、全程治疗等环节看,都要保证部门分工衔接顺畅、信息传递准确、负责、高效。

结合以上五个疾病类别,我们认为:第一,分级诊疗应充分结合医保制度、医联体建设发挥作用;第二,专科医院应在重特大疾病、传染病、精神心理疾病的救治方面做更深刻努力;第三,家庭医生在服务并继续学习慢性病、精神心理疾病方面,有应用优势;第四,医生集团在重特大疾病、慢性病、罕见病的多学科诊断及知识图谱创造上宜多做贡献。



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    编辑:admin 来源:健康报网

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