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前列腺癌结构性前列腺特异性抗原筛查
http://www.scjk.net 四川健康网 2022-09-22 19:07 本文已浏览:
 
  

前列腺癌结构性前列腺特异性抗原筛查 

根据群体的前列腺癌结构性前列腺特异性抗原筛查

前列腺癌(PCa)是欧洲癌症逝世的前三个原因之一。运用前列腺特异性抗原(PSA)对无症状男性(55-69岁)进行筛查与向低阶段疾病的搬迁和癌症特异性逝世率的下降有关。测验后20年,大约需求对100名男性进行筛查,以防止一名PCa逝世。虽然这个份额小于乳腺癌和结肠癌,但PCa的长时刻自然史意味着许多男性死于其他原因。因而,PSA检测和彻底治愈医治的非挑选性运用或许导致过度确诊和过度医治。欧洲泌尿外科协会(EAU)支撑采取措施,经过PSA检测鼓舞恰当的PCa检测,一起削减过度确诊和过度医治。这些目标能够运用个性化的危险分层办法实现。关于确诊,前期发现的最大优点或许来自45岁时运用基线PSA水平评价的男性,以个性化筛查距离。应考虑运用多参数磁共振成像以及根据宗族史、种族、直肠指检和前列腺体积的危险计算器来分类活检的需求,然后下降过度确诊的危险。关于医治,EAU主张在决议办法时平衡患者的预期寿数和癌症的逝世危险。鼓舞对见多识广的低危险和一些中等危险癌症患者进行自动监测,因为这能够下降过度医治的危险,而不会影响肿瘤学结局。相反,EAU主张对PCa更具侵略性的合适男性进行急进医治。关于局部晚期或高等级癌症,应考虑多形式医治。

患者总结

应在人群水平上考虑施行根据前列腺特异性抗原 (PSA) 的筛查。有前列腺癌危险的男性应进行基线PSA血液查看(例如,45岁)。该测验的水平,结合宗族史,种族和其他因素,可用于确认随后的随访。应运用磁共振成像扫描和新式生物标志物来确认哪些男性需求活检以及怎么医治任何癌症。

前列腺癌(PCa)是最常见的实体癌,新发病例>45万例,是2018年欧洲癌症逝世的前三大原因之一[1],[2]。多轮前列腺特异性抗原(PSA)筛查或许答应前期发现临床上明显的疾病,然后下降搬运性PCa的产生率。反过来,从长远来看,这或许导致癌症特异性逝世率的下降。然而,根据PSA的筛查与过度确诊(高达40%,其间男性在随访期间没有产生搬运的潜力)和过度医治(即缺少好处以及医治过度确诊病例的不必要损害)有关。.鉴于这些危险,2012年,美国防备服务工作组(USPSTF)发布了一项反对非挑选性PSA筛查的主张。虽然许多泌尿外科学会不同意这一观点,但该主张的成果是削减了运用PSA进行前期检测[18]。虽然自PSA引进以来,PCa逝世率现已下降了20年[2],但晚期疾病的发病率以及或许的癌症相关逝世率在2012年后开端上升[19]。例如,在美国,PSA筛查率下降10-18%,与PCa新发病例削减和承受局部医治的男性削减有关(从69%降至54%)[20]。同样,PSA检测的运用削减与确诊时晚期疾病的产生率添加有关(例如,搬运性PCa患者数量添加6%)。 此外,其他证据标明PSA在下降癌症特异性逝世率方面具有长时刻好处。在近20年的随访中,需求筛查和确诊以防止一例PCa逝世的患者数量别离为101例和13例,低于需求乳腺癌和结肠癌筛查的患者人数。综上所述,这些发现导致不同的组织重新考虑他们对前期发现的观点(表1)。特别是,欧洲泌尿外科协会(EAU)主张,基线PSA应在45-50岁时取得,以便在预期寿数为≥10岁的知情男性中发动个别化危险适应性前期检测战略。USPSTF在2018年更新了其主张,答应年龄在55至69岁之间的男性挑选承受根据PSA的筛查(C级)。PSA筛查的证据来自包含对一切PSA水平升高的男性进行前期活检的实验,而且没有考虑多参数磁共振成像(mpMRI)或其他危险分层东西。前期PCa的确诊和医治途径的最新改变(例如运用mpMRI和MRI靶向活检,nove的可用性)l生物标志物,自动监测和不那么活跃的医治)能够下降过度确诊和过度医治的危险,而不会影响侵袭性癌症的治好率。这与长时刻数据一起支撑PSA筛查在下降癌症特异性逝世率方面的优点,确诊和医治的可承受数量[3],[6],[10],促进EAU提出了一份立场文件,以支撑在人口水平上施行根据PSA的筛查,并经过科学布景的概述得到证明。

表 1.关于前期发现前列腺癌(PCa)的现有主张和指南

组织

主张

压敏胶检测距离

美国泌尿外科协会

美国邮政局

2018

为具有杰出表现状态和预期寿数至少为10-15岁的知情男子供给个性化的危险适应性前期检测战略 根据预期寿数和PSA 中止PCa的前期确诊;预期寿数为<15岁的男性不太或许获益

供给危险适应性战略(根据初始 PSA 水平),对开端有危险的患者进行 2 年的随访距离: PSA > 1 ng/ml,40 岁 PSA > 60 岁时 2 ng/ml 将无危险人群的随访推延至 8 年

2018

关于55-69岁的男性,承受PSA筛查的决议涉及权衡下降搬运性PCa率和防备PCa逝世的好处以及与筛查和医治相关的已知潜在损害;小组激烈主张正在考虑PSA筛查 的55-69岁男性共同决策 小组不主张对70岁以上的男性或任何预期寿数<10-15岁的男性进行惯例PSA筛查

为了削减筛查的损害,关于参加共同决策并决议筛查的男性,惯例筛查距离或许比每年筛查距离更可取。

2018

关于55-69岁的男性,定时承受PSA筛查的决议应该是个人的;在决议是否承受筛查之前,男性应该有时机与临床医师讨论筛查的潜在利害,并将他们的价值观和偏好归入决议 USPSTF主张反对对70岁及以上男性进行根据PSA的PCa筛查

EAU = 欧洲泌尿外科协会;NA = 不可用;PSA = 前列腺特异性抗原;USPSTF = 美国防备服务工作组。

2. PSA筛查对逝世率的影响

2.1. 声明

根据多个 PSA 检测次序的筛查可下降 55 至 69 岁无症状男性的 PCa 特异性逝世率。

2.2. 科学布景

单次PSA检测有助于对监测和随后的危险进行分层,但不足以防备PCa逝世[11]。因而,需求根据跟着时刻的推移重复丈量PSA的结构化筛查方案来产生分期搬迁[28],[29],然后下降产生搬运的危险和癌症特异性逝世率[4],[10]。值得注意的是,屏幕检测到的局部PCa具有杰出的预后,其间前列腺癌和医治(ProtecT)实验标明,在PSA筛查检测到的局部疾病的男性中,无论医治办法怎么(自动监测与手术与放疗),10年随访时癌症特异性存活率均超越99%[30].此外,辨认出更具侵袭性疾病的患者将添加有资格取得彻底治愈性前列腺切除术等治好性意图医治的男性份额,这些医治与长时刻随访的生存获益相关[31]。

根据多个PSA检测次序的筛查效果现已过两项大型前瞻性实验[4]、[10]、[32]、[33]进行了评价。欧洲前列腺癌筛查随机研讨(ERSPC)实验在1993年至2003年期间将8个欧洲国家的182,000名年龄在50-74岁之间的男性随机分配到PSA筛查与对照组[4],[10]。前列腺活检的首要触发因素是PSA水平高于3 ng / ml的临界值。虽然界说了强制性的参加规范,但中心之间筛查方案的细小改变被承受[10]。例如,虽然大多数中心运用4年的筛查距离,但距离在2年(瑞典和法国)和7年(比利时)之间。在16年的随访中,PSA筛查与癌症特异性逝世率相对下降20%相关[10]。此外,实验组之间PCa逝世率的肯定差异从13年的14%添加到16年的18%。为避免一例癌症相关逝世而需求筛查的病例数量从13年的742例下降到16年的570例。同样,根据随访时刻的长短,需求确诊以防止一例PCa逝世的患者数量逐步下降,在ERSPC实验的16年更新中为18例[10]。当考虑随访时刻较长的ERSPC行列时,需求确诊以防止1例PCa逝世的患者数量在18年随访时进一步降至13例[6]。特别是,哥德堡筛查实验评价了大约2万名男性,每2年随机进行一次有组织的PSA检测,与时机性检测比较,并陈述说,有组织的筛查与18年PCa逝世危险相对下降42%相关[6]。同样,鹿特丹试点1项研讨评价了随机分配到PSA筛查的男性与对照组的>1100名男性,并陈述说,在19年随访时,与对照组比较,筛查组的搬运和死于PCa的危险下降了50%[3]。

评价PSA筛查效果的第二项实验是前列腺、长癌、结直肠癌和卵巢癌筛查实验(PLCO)的前列腺臂,该实验在1993年至2001年期间将55-74岁的男性随机分为76000>6岁与惯例护理的6年PSA检测[32]。当PSA水平为>4.0 ng / ml时,主张进行前列腺活检。经过近17年的随访,两组组之间的逝世率没有差异,干预组与对照组的PCa组别离有333例与352例男性死于PCa[33]。虽然这项研讨的成果不支撑筛查,但PLCO实验的规划受到了严厉的批评。该实验中约有一半的患者在随机化前承受了PSA检测[32]。此外,在未进行基线筛查污染的对照组中,高达80%的受试者陈述在实验期间至少承受过一次PSA检测,总体而言,在实验前或实验期间承受PSA检测的对照组受试者份额接近90%[34]。因而,这项随机研讨不能被视为对PSA筛查与不筛查疗效的无偏倚评价。最近的建模工作解说了PLCO和ERSPC实验之间研讨规划的差异,标明PLCO研讨中筛查的有用性或许与ERSPC实验中调查到的一致,PCa逝世率的相对危险下降在25%至30%之间[5]。最终,最近宣布了两项评价PSA筛查效果的随机研讨的荟萃分析成果[8], [9]。这些研讨标明,当考虑偏倚危险较低的研讨时,PSA筛查可使PCa逝世危险在10年内小而明显下降。

3. 过度确诊和过度医治

什么是过度确诊和过度医治

3.1.1. 声明

过度确诊和过度医治的危险是在人群层面施行PSA筛查方针的首要妨碍。

3.1.2. 科学布景

过度确诊被界说为在无症状男性中辨认出在其一生中不会引起症状的疾病[35]。过度检测在PCa中尤为重要,因为许多癌症具有悠久的自然病程,而且存在其他原因的竞争性逝世危险[36]。过度检测的危险首要是因为直肠指检(DRE)正常的健康男性中低等级PCa的高患病率。例如,前列腺癌防备实验标明,>15%的55岁以上的美国男性的PSA值为≤4 ng / ml,正常的DRE在前列腺活检中含有PCa,其间绝大多数病例由低等级疾病代表[37]。在此布景下,PSA检测PCa的整群随机实验归入了英国573家初级保健实践中>41.9万名50-69岁的男性,成果标明,单次PSA筛查与惯例护理比较,检测1级PCa组的危险明显添加。此外,在这项前瞻性研讨中,运用过量产生率法估量的过度确诊危险超越40%[8],[11]。这些调查成果与PLCO和ERSPC实验的成果一致,并标明仅根据总PSA施行筛查方针将导致很多不必要的活检和检测微乎其微的癌症,随后或许会过度医治[14]。过度确诊的危险特别适用于预期寿数较短的男性或PSA值较低的男性[12],其间治好性医治办法的有利效果有限(或不存在)[13]。因而,迫切需求采取措施,尽量削减过度确诊和过度医治的危险,一起最大极限地进步PSA筛查在下降PCa特异性逝世率方面的好处。下降过度确诊和过度医治的危险:前期发现战略

3.2.1. 声明

关于预期寿数为 ≥10 岁的知情男性,应根据 45 岁时 PSA 值供给危险适应性的前期检测战略,其间筛查距离应根据基线 PSA 水平进行个别化。根据PSA,宗族史,种族,DRE和前列腺体积的危险计算器能够帮助医师辨认应该承受前列腺活检的男性,下降过度确诊的危险。

3.2.2. 科学布景

前瞻性行列研讨标明,45岁时取得的基线PSA能够安全地对未来筛查强度进行危险分层。在 45-49 岁时基线 PSA 值为 < 1 ng/ml 的患者,在 20 年随访时产生搬运和死于 PCa 的危险十分低(别离为 0.24% 和 0.17%)。这大大低于基线PSA水平最高为10%(即≥1.6 ng/ml)的男性的调查成果,其间20年的搬运危险和癌症特异性逝世率别离高于4%和2%。虽然有PCa宗族史的个别或非洲裔美国男性应被视为PCa危险添加,但45岁时的PSA是前期筛查危险分层的最有力东西。因而,无论宗族史和种族怎么,都应在 45 岁时取得基线 PSA 值,以确认更或许产生搬运和癌症特异性逝世率的男性。此外,应根据基线PSA水平调整筛查距离,以尽量削减过度确诊,而不会添加遗失严重疾病的危险。特别是,PSA值为45岁<1 ng / ml的男性应放心,在其一生中经历侵袭性PCa的危险较低。在这些个别中,筛查距离或许长达8年,以削减过度确诊。相反,关于基线PSA水平较高的男性,应组织每2-4年进行一次更密布的PSA检测(图1。

  1. 图 1.主张的流程图可下降承受根据PSA筛查的知情男性过度确诊和过度医治的危险。
  2. 医学磁共振成像 = 多参数磁共振成像;磁共振成像 = 磁共振成像;PCa = 前列腺癌;PSA = 前列腺特异性抗原。

PSA应结合其他临床特征进行考虑,例如年龄、宗族史、种族、DRE和前列腺体积。值得注意的是,鹿特丹ERSPC危险计算器等几种东西解说了这些参数。运用危险分层东西或许使多达34%的男功能够安全地避免前列腺活检,而且能够避免确诊高达20%的微乎其微的PCa(代价是仅遗失2%的明显疾病)。这些模型最近进行了更新,以包含从mpMRI取得的信息。最终,关于预期寿数较短的男性,应劝止PSA筛查,因为男性死于其他原因的危险高于PCa逝世的概率[13]。虽然EAU指南主张将PSA供给给预期寿数为≥10岁的男性[16],但更早中止筛查将进一步下降特定男性过度确诊的危险。在这种情况下,从前的研讨标明,70岁以上男性PSA筛查相关的逝世率的任何下降都或许被过度确诊的危险所抵消。因而,应仅考虑对PSA水平高于平均水平且预期寿数较长的70岁以上的特定男性进行筛查,以最大极限地下降过度确诊的危险。

4. mpMRI在挑选男性进行活检中的效果

4.1. 声明

多参数MRI能够安全地改进男性前列腺活检的挑选。经过在前列腺活检前有临床明显疾病危险的男性中运用mpMRI检测和危险评价,mpMRI的功能得到改进。

4.2. 科学布景

MPMRI的引进改变了PCa的确诊途径。这种影像学查看办法的特征在于敏感性高,侵袭性疾病(即≥2级组)的阴性预测值[51]、[52],以及下降对微乎其微的PCa检测的能力[53]。多参数 MRI 已被提议作为一项随访实验,以辨认有临床意义 PCa 危险且应承受前列腺活检的男性。最近的一项多中心研讨发现,运用mpMRI能够使27%的男性避免前列腺活检,过度确诊的危险下降5%[53]。这些发现得到了一项大型多中心随机实验的证明,该实验旨在比较MPMRI伴或不伴靶活检与PSA水平升高的男性的前期活检。MRI靶向活检检测到的明显PCa份额高于超声引导的随机活检(38% vs 26%)。此外,调查到确诊无意义疾病的危险下降了13%,而且根据MRI成果施行活检战略能够节约高达28%的不必要活检。最近的研讨标明,施行前期检测战略,即前列腺活检专门针对根据PSA且mpMRI阳性的PCa危险添加的男性,将避免多达三分之二的活检和低等级PCa确诊(即过度确诊),一起保持一切PSA水平升高的男性根据前列腺活检的规范办法的临床重要疾病的检测。

5. 新式分子检测

5.1. 声明

根据生物标志物和遗传多态性的新式测验能够改进对具有明显PCa的男性的挑选,并削减不必要的前列腺活检次数和对无关紧要疾病的检测。

5.2. 科学布景

最近提出了一种根据危险的模型,该模型结合了PSA、单核苷酸多态性、临床参数和血浆生物标志物,作为一线筛查实验(即STHLM3)[57]。开发该东西的意图是进步与独自PSA比较的特异性,而不会下降确诊明显PCa的敏感性。当对15万名年龄在50-69岁的瑞典男性进行评价时,该测验在检测高等级疾病方面的表现明显优于独自的PSA。此外,运用STHLM3可使前列腺活检次数削减>30%,确诊为低等级疾病削减17%。在曩昔的十年中,现已提出了其他分子生物标志物(例如,前列腺健康指数,4Kscore,PCA3和SelecMDx),现在可供临床医师用于辨认含有明显PCa的男性。这些东西一般根据评价总PSA,PSA亚型或其他激肽释放酶的表达以及临床信息的算法。这些标志物的特征在于临床上明显的PCa(即≥2级组)的高特异性,并或许进一步削减不必要的活检次数,然后下降过度确诊的危险。虽然如此,它们不应被视为PSA的替代品,而且它们旨在用作或许考虑进行前列腺活检的PSA水平升高的男性的反射实验。它们在PCa的确诊途径中的施行以及与mpMRI等其他东西的结合或许会将PSA水平升高的男性的不必要活检数量削减到最低极限,而不会添加错失严重疾病的危险。

6. 下降过度医治的危险:危险调整疗法

6.1. 声明

现在的确诊和分期东西可用于估量PCa男性的癌症特异性逝世危险。个别患者应运用危险分层办法进行医治,一起考虑到他们的预期寿数和癌症的逝世危险。对消息灵通的低危险和选定的 2 级中级危险 PCa 患者进行自动监测可下降过度医治的危险,而不会影响肿瘤学结局。

6.2. 科学布景

推迟医治(如自动监测)能够减轻低危险和选定等级2级中危险PCa组男性的副效果负担,其间患者能够安全地归入自动监测方案,意图是在不失去可治好性窗口的情况下下降过度医治的危险。这种办法答应在15年随访时为高达65%的低危疾病患者保存与医治相关的副效果。如今,根据PRIAS方案,只有5%的自动监测候选者在三级转诊欧洲中心承受彻底治愈性前列腺切除术。此外,在美国,从2010年到2015年,在低危险患者中运用自动监测的份额从14%添加到42%,这是该环境中最常见的医治办法。现已提出在低危和中危患者中进行局灶性医治,以医治指数病变,与全腺体医治比较,可下降副效果和日子质量受损的危险。虽然如此,因为缺少长时刻数据,这种办法仍应被视为研讨性办法。

7. 施行有用的根据PSA的筛查方案的先决条件

为了大规模成功施行根据PSA的筛查方案,旨在检测临床上明显的PCa而不会添加过度确诊的危险,需求满足一些先决条件。首要,假如不向男性咨询这种办法的潜在危险和好处,就不应该考虑PSA检测,因为客观和经过全面测验的信息传单的可用性或许对筛查方案的成功施行起关键效果。例如,应告知男性与前列腺活检、过度确诊和过度医治相关的潜在损害,以及错失明显 PCa 的危险。此外,符合条件的男性应了解45岁时基线PSA对个性化未来PSA检测距离的影响。值得注意的是,进行基线PSA测验的主张不应转化为在任何年龄更激烈地运用PSA。当考虑到不太或许从前期发现中获益的个别(即预期寿数有限的个别)时,特别如此,PSA检测或许会阻碍筛查方案的本钱效益。在这种情况下,从前根据人群的研讨标明,虽然缺少临床好处,但其间多达三分之一的人承受了PSA检测。因而,对患者及其医师的教育是削减不必要(和潜在有害)评价和施行有用的根据PSA的筛查方案的关键。其次,应运用 mpMRI 来辨认有临床意义 PCa 危险的男性,以考虑进行前列腺活检。然而,现有数据根据包含三级转诊中心评价的个别在内的研讨,其间调查到mpMRI和MRI靶向活检中临床明显PCa的检出率较高。因而,它们或许无法推广到其他设置。虽然如此,最近的数据显现,即便在根据社区的卫生系统中,成像时的病变特征也跟着时刻的推移而改进。mpMRI在筛查环境中的效果将经过一项正在进行的随机实验进行前瞻性测验:ProScreen研讨现在正在将55-67岁的男性随机分配到PSA,然后在临床明显PCa的危险与对照组添加的情况下进行mpMRI。前列腺活检应仅对在 mpMRI 发现恶性肿瘤的男性进行。该实验的成果需求进一步评价mpMRI在不遗失明显PCa的情况下将过度确诊危险降至最低方面的效果。

第三,不同的根据人群的调查性研讨支撑基线PSA对筛查强度危险分层的预后价值。虽然如此,这种办法仍然需求在前瞻性随机实验中进行测验。在此布景下,PROBASE实验现在正在对患者进行随机分配,并将说明在45岁与50岁之间开端PSA筛查,然后选用危险适应性战略,包含在活检前运用mpMRI,对15年随访时搬运危险的影响。最终,虽然一些研讨支撑运用危险计算器、成像(即mpMRI)和根据生物标志物和遗传多态性的新式测验来削减不必要的活检次数,并检测临床上无关紧要的PCa,但这些东西的最佳组合仍不清楚,需求在前瞻性环境中进行测验。

8. 结论

应在欧洲层面施行有组织的、根据人群的PSA筛查方案,以下降PCa逝世率。应向消息灵通的男性供给根据 45 岁 PSA 值的危险适应性战略,根据基线 PSA 水平对筛查距离进行个别化。关于预期寿数为 <10 岁的男性,应中止 PSA 检测,以尽量削减过度确诊的危险。多参数 MRI 应作为分诊实验归入前期检测途径,以安全地改进男性前列腺活检的挑选。危险计算器、生物标志物和遗传多态功能够进一步改进对具有明显PCa的男性的辨认,并下降过度确诊的危险。对低危险和某些 2 级中危险 PCa 组的患者进行自动监测可下降过度医治的危险。

 



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    编辑:admin 来源:健康报网

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