参保人员在定点医院发生的一次性住院医疗费，统筹基金按以下公式计算直接支付给医院：[一次性住院医疗费总额-(起付标准+个人首先应当负担的特殊费用+不属于报销范围的费用)]×[(75+实足年龄×0.2)÷100]，按此公式计算由统筹基金支付的费用，在一个自然年度内累计达到本市上一年职工平均工资倍(简称封顶线)时，统筹基金不再支付。
以上公式中的“起付标准”是指：隹一级医院的为入院时上一年本市职工平均工资的5%，住二级医院的为入院时上一年本市职工平均工资的8%，住三级医院的为入院时上一年本市职工平均工资的12%。起付标准按交计算，一个自然年度内多交住院二级或三级医院的，逐级降低1%。起付线的金额用个人帐户支付或本人用现金直接向医院支付。
以上公式中的“个人首先应负担的特殊费用”是指：按规定应由个人自付20%的部分诊疗项目，为CT、核磁共振，伽玛刀等(具体项目另有明细规定)，以及使用乙类目录药品的费用个人应自费20%。个人应首先负担的特殊费用用个人帐户支付或本人用现金直接向医院支付。
以上公式中的“不属于报销范围的费用”是指：国家已明确规定自费的诊疗费和药品费，应全部由本人用现金直接向医院支付。
例如：刘某50岁，2000年12月住二级医院共花住院医药费10000元，其中属于应自费的300元。那么，统筹基金应为刘某支付的住院医药费为：(医药费总额10000元-住二级医院的起付标准646.72元-自费300元)×(75+50×0.2)%=7695.29元；刘某个人应负担的金额为：医药费总额10000元-由统筹基金支付的7695.29元=2304.71元。 |
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