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四川省省本级医疗保险异地就医须知
http://www.scjk.net  四川健康网    08-04-18   本文已浏览：次 【字体：大 中 小】
 
         二OO三年六月三日
               四川省省本级医疗保险参保人员异地就医定点医院申报表
 
姓名  　　 性别  　　 　身份证号码  　　　　　　　　　　 医保卡号   

所在单位  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位编号   

异地就医原因 　　　　　　　  居住地址　　　　　　　　    人员状况  
 
定 点 医 院 名 称　　　　　  等 级                       备 注 
        
        
        
当地劳动保障部门             单位意见                    省医保中心审核
医疗保险部门盖公章 


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