关于省级机关事业单位医疗保险门诊特殊疾病医疗费管理的通知

川劳社医[2000]28号
2005-03-16

省级各部门，各有关单位：
　　为解决省级机关事业单位医疗保险参保人员中少数需长期门诊治疗的特殊疾病患者个人账户支付不足的实际困难，根据《四川省贯彻(国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定)的意见》(州府发[1999]30号)，现将有关规定通知如下：
　　一、纳入门诊特殊疾病管理的原则
　　(一)按照“以收定支”的原则，在基本医疗保险统筹基金和公务员医疗补助经费支付能力范围内确定；
　　(二)患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的病种。
　　二、纳入门诊特殊疾病管理的范围
　　第一类，明确诊断后，可以在门诊依靠药物进行治疗的疾病：
　　l、糖尿病；
　　2、高血压(II、III级)；
　　3、再生障碍性贫血；
　　4、甲亢病；
　　5、脑血管意外后遗症；
　　6、精神病(稳定期)；
　　7、肝硬化；
　　8、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎；
　　9、肺心病；
　　10、帕金森氏症
　　第二类，病情稳定后可以在门诊治疗的疾病：
　　l、肿瘤病人的补充放、化疗；
　　2、慢性白血病；
　　3、红斑狼疮；
　　4、慢性肾功能衰竭的透析治疗；
　　5、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗；
　　三、参保人员持省劳动保障部门确定的三等甲级以上定点医院出具的疾病诊断证明书、检查报告(经医院职能部门签字盖章，专科医院只能出具本专科及与本专科相关疾病的诊断证明书)和《门诊特殊疾病支付申请表》，向省级机关事业单位医疗保险基金管理中心(以下简称省医保中心)提出申请，经省医保中心审查确认后纳入门诊特殊疾病管理。若省医保中心认为有疑问时，可要求患者到指定医院复诊，并根据复诊结果确定是否纳入门诊特殊疾病管理。纳入门诊特殊疾病管理的时间从省医保中心审查确认之日起计算。患有特殊疾病的参保人员经治疗痊愈后，应及时向省医保中心报告，办理撤销门诊特殊疾病管理手续，否则省医保中心有权拒付医疗费用并追回已支付的医疗费用。
　　四、根据门诊特殊疾病治疗所需费用额度，按上述两类疾病分别确定不同的支付比例和额度。
　　(一)参保人员患上述第一类门诊特殊疾病的门诊治疗费用，在其个人账户用完后(含当年个人账户额度及上年积累，下同)，当年继续治疗该种疾病的门诊治疗药品费用由统筹基金支付50%。一个年度内统筹基金为一个参保人员支付第一类特殊病种的费用不超过1500元。
　　享受公务员医疗补助的参保人员，治疗门诊特殊疾病累计个人负担(不含个人账户负担)的药品费用超过本人上年度2.5个月月平均工资收入(或退休金)总额的，对其超过部分由公务员医疗补助经费补助70%。一个年度内公务员医疗补助经费为一个参保人员支付门诊特殊疾病的费用不超过2000元。
　　(二)参保人员患上述第二类门诊特殊疾病的门诊治疗费用，在其个人账户用完后，当年继续治疗该种疾病的门诊医疗费用个人先支付上年度成都市职工平均工资的12%，其余部分统筹基金支付80%。一个年度内统筹基金为一个参保人员支付所有疾病医疗费用总额不超过当年度统筹基金最高支付限额。
　　享受公务员医疗补助的参保人员治疗第二类门诊特殊疾病的门诊费用超过统筹基金最高支付限额的和个人自付的医疗费用超过本人上年度25个月月平均工资收入(或退休金)总额的，比照公务员医疗补助经费支付住院费用标准予以补助。
　　(三)治疗第一类特殊疾病所使用的药品、治疗第二类特殊疾病所使用的药品和实施的诊疗项目按基本医疗保险有关规定执行，且必须是治疗该种疾病所必需的，